Los terapeutas documentan información como datos psicosociales convincentes, progreso o regresión del paciente, modalidades de tratamiento, modificaciones al plan de tratamiento y problemas relacionados con el consentimiento para el tratamiento en las notas de progreso de la psicoterapia, explica la Asociación de Terapeutas Matrimoniales y Familia de California. Los terapeutas también registran detalles como fechas y tipos de servicios, detalles de consultas, evaluaciones e informes de pruebas, según la Asociación Americana de Psicología. En general, las notas de progreso de la psicoterapia detallan qué, quién y cuándo del tratamiento.
Los terapeutas también usan las notas de progreso de la psicoterapia para documentar sus opiniones sobre los síntomas o el diagnóstico de los pacientes y hacer un seguimiento del cumplimiento de los pacientes con los regímenes de tratamiento recomendados, informa la Asociación de Terapeutas de Matrimonios y Familias de California. Además, los terapeutas utilizan estos documentos para registrar problemas de seguridad como el riesgo de autolesión o abuso infantil, detallan las colaboraciones con otros profesionales y explican los motivos de las terminaciones y referencias.
Si bien ningún método de toma de notas de progreso de psicoterapia es universalmente adecuado para todos los terapeutas, el formato SOAP brinda a los profesionales un marco conveniente para aclarar y organizar sus pensamientos, sugiere la Asociación de Terapeutas de Matrimonios y Familias de California. El formato consta de cuatro secciones: subjetiva, que es la perspectiva autonotificada del paciente de sus problemas; objetivo, que son las impresiones del terapeuta; evaluación, que es el análisis de información del terapeuta en las primeras dos subsecciones; y plan, que detalla el régimen de tratamiento recomendado.
